本文发表在 rolia.net 枫下论坛中国医疗经济研究隐忧重重

　　据东方早报报道　在9月5日举行的中欧可持续发展分论坛上，中国卫生部副部长王陇德表示：1993年，我国的疾病经济负担为3208亿元，占GDP的比重为9.3%；到2003年，中国疾病经济负担已达到1.2万亿元，占GDP的比重为10.3%。经济的迅猛发展并未带来疾病经济负担的减轻，实现国民健康与经济的可持续发展依然任重道远。

　　关于中国医疗经济的话题往往被忽视。实际上，沉重的疾病经济负担仅是中国医疗经济的冰山一角，更为严重的是中国约有45%的城镇居民和80%的农村人口没有任何医疗保障，如此巨大的数字不仅是刺激中国内需的障碍，更是社会安全的隐患。如何解决这一问题已成为当前改革的焦点，而解决问题的一个重要对策还在于不断提高我国医疗经济研究的能力。

　　良好的医疗经济研究不仅可以为医疗改革出谋划策，更能对存在的隐忧提出预防措施。从宏观层面来看，医疗经济包括了对一国医疗消费负担是否适度、支出结构是否合理和宏观医疗政策的影响研究；从微观层面来看，医疗经济囊括了具体的医疗体系和医疗保障、保险制度的选择、实施及效应分析。

　　从目前的状况来看，宏观方面的研究尚嫌不足。首先，有关医疗经济负担的统计数据难以收集；其次，在关键问题的认识上形成了许多误区：如医疗改革改革必须废止其公共性、医疗体系改革必须与财政完全脱钩、与财政脱钩以后医疗体系的效率必然能得到提高等等。这些认知都已经被事实证明是错误的；再次，关于医疗制度改革效应的分析可谓是寥若晨星，这一方面反映了数据和资料的不充分，另一方面也凸现了中国的改革者和研究者对这方面的重视程度远远不够。

　　如果说宏观方面的研究略显不足的话，微观方面的研究则收效甚微，最有力的证明就是目前对医疗体系改革的定论为“基本失败”。事实上，微观方面的研究往往与百姓的切身利益息息相关，在目前医疗体系改革不力的情况下如何提高对居民的保障程度就是一大难题。许多研究者宣称要重新实施财政补贴制度，但回到过去就一定有益吗？现在的问题是既要重新评估医疗保障制度的“公共性”，又必须进一步打破医疗体系的垄断局面，而且两者之间的协调甚为关键。

　　劳动和社会保障部医疗保险司副司长熊先军日前透露，未来几年里，我国的医保改革将按照先城镇后农村、先经济发达地区后经济落后地区的梯次方式推进。不得不说，这一思路离医改的根本目标仍然有偏差。目前最急迫要解决的问题是，如何将大部分生重病时得不到医保救济的农村人口纳入医保体系。

　　有鉴于此，在医疗经济研究方面，应该尽量避免以往“屁股决定脑袋”的状况———医疗部门出资研究，研究者屈从医疗部门。倡导由公允的社会研究机构或个人进行调查研究，出具客观独立的研究报告。另外，必须建立相关的定期评估和预警机制，对发现的问题能及时进行纠正。


中国的医疗制度，为什么会引起如此大的争议？事故频发、唯利是图、见死不救，如此多多，发生在救人民生命于危难中的医院里，似乎不可思议。这些的确是事实。然而在这些事实的背后，有没有更深层的内幕呢？仅仅用道德观念就能解释这一切现象吗？这究竟是谁的错？到底谁应当为医疗界的这些是是非非负责任？本文拟站在一个理性的角度，来揭开中国医疗制度的这层面纱。


一、药价与诊疗费

1、回扣与药价

红包之风未止，回扣之风又起。中国的药价的确高得惊人，这是不争的事实。但这是制度的弊病而不应当单靠道德的约束来解决问题。药房与医院分离，笔者认为是不会取得预期效果的。要治理医药费回扣问题，就必须明确是疏还是堵。在中国，拿回扣在各行各业是一个及其普遍的现象，一个不容否认的事实。无论承认与否，那些批评医生拿回扣的人，有可能也在自己的工作岗位上拿着各种形式的回扣。为什么单单医生拿回扣会引起全社会如此强烈的关注呢？原因很简单：人命关天。别人拿回扣，损失的可能仅仅是一个单位的局部利益，医生拿回扣，则是变相损害人民的健康和生命。

医生拿回扣成为了社会的焦点问题。

具体讨论之前，笔者先声明一点：几乎90％以上有医药代表足迹的医院的医生都拿过医药公司的回扣，但仅有个别医生为了追求高额回扣而违背用药原则，这是因为：一，多数医生还是知道人命关天的道理的；二、几乎所有的药品都有回扣，也就不存在刻意追求的问题；三、回扣高的药品质量并一定不好，用药不一定不合理，很多医生用起药来也就心安理得。

言归正传。回扣之风是应该必须刹住的，这是全社会的呼声。但治标还得先治本。当前医药市场的混乱局面，谁之过？卫生部以及各地卫生厅局当负首责！北京市公费医疗项目年年审批，除常备的国产药、大众药装点门面之外，哪家药厂给的赞助多，哪家药厂就能进公疗目录。何谓赞助？赞助者，回扣也。官僚们冠冕堂皇地吃着回扣，且美其名曰赞助。上河涨水下河混，公疗目录，这个有中国特色的医疗体制，便是回扣的源头。

现在关于对于医生拿回扣的声讨，实际上并未触及问题的本质，最终是解决不了任何问题的。最近实行的医药分开，也不会起到任何作用的。因为早在1996年，医生拿到的药品回扣已经与本医院的药房没有任何联系了。医生是从厂家的医药代表手中直接拿回扣；而回扣数额是根据医生自己上报的数目并参考当月的药品销售额而最终确定。医药分离之后，医药代表照样可以光顾医生的会诊室，劝说他们开自己负责的药；药店照样可以按照医生处方的签名给医生们提成。而脱离了医院的行政管理，以市场经济方式运作的药房，会更如鱼得水地和医生们亲密合作，恐怕到那时卫生管理部门也束手无策。也就是说，医药分开也许能够降低部分药品价格，但对医生拿药品回扣却无能为力。这才是问题的关键。如果医生的回扣问题不解决，患者最终还是吃不上便宜的药，尽管可能有便宜的药在卖。

回扣之所以存在，无外乎是以下两方面造成的：高额的利润和低廉的劳动力。药价过高（多数指进口、合资药）是造成回扣存在的主要原因。一种药物给医生的回扣大约在5～10％左右，再加上医药代表、医院、药批的层层盘剥，大约应有30～50％的水分。要治理回扣之风，首先要甩干药价中的水分，还一个干净的药价给人民。

医生的报酬太低则是回扣存在的根本原因。高薪养廉，是公认的道理。既然人们把自己的生命健康视若珍宝，为什么不给珍宝的守护者高一点的待遇呢？现在的医生，特别是青年医生，约有90％的人业务上不思进取，但他们也是伟大的，因为只有他们还坚持在临床的第一线。许多人早就脱离“苦海“，要么出国，要么去卖药。我们不应当单纯抨击他们拿回扣，见利忘义。因为他们内心实际上也非常不平衡。不是因为拿回扣而内疚，而是为自己的价值不能在正常的方面得到体现而不平。

2、医院与诊疗

我们再来看看当今中国的医院。几乎所有的医院都已经开始实行自负盈亏。当一个医院被迫为生计而奔波时，它本质上同资本家有什么区别呢？资本家能让医院做到全心全意为人民服务吗？现在北京的大医院几乎都实行了承包制，即科主任负责制。科室的收入减去支出便是这个科室当月的奖金（包括工资）。这使得每个科室为了多创收而绞尽脑汁，于是发生了哈尔滨传染病院的事情。试想，当一个人追求填饱肚皮时，他会如何干事情？这是人的本性，而并非单纯的道德问题。科主任为了能够完成任务，又把指标层层分解，落实到每个医生的头上。也就是说，每个医生的奖金必须靠自己来创造。请注意，这是合法的收入。但实际上是把与药品回扣同样性质的钱披上了合法的外衣。举例说明：患者在医院做一项治疗，医生可得10％的奖金提成（不叫回扣，因为仪器检查、治疗的回扣在96年就已经被明令取缔了）。那么在可做可不做时，医生们便选择了做。这还是有良心的医生的做法。你可以把医药分家，不让医院开药店，但你总不能把诊疗也分家吧。所以说，卫生部的改革实际上是换汤不换药，是做给舆论看的。

3、医疗事故与欠费

近二、三年来医院的医疗事故屡屡在媒体上曝光，医疗赔付屡创新高。平心而论，医疗事故的多发与医生待遇的低下有直接的原因。在对待医疗质量上，人们往往以人命关天来要求，不容得有半点差错。现在的医生是一种高风险，低回报的行业。医生们为了赚钱自愿不自愿地拼命地超负荷地工作着。这里所说的超负荷，并不是指把每个医生都累得直不起腰来，而是只没有足够的时间对每个患者给予足够的关怀。而且这也不是单纯医生及医院的责任（个别责任事故除外），医生在患者身上所花费的时间和精力与收入是成反比的。归根结底是不合理的医疗体制造成的。对患者的自觉不自觉的忽视，导致了医疗事故的频繁发生。

发生医疗事故最常见的原因是误诊，即对患者病情的估计不足而导致的一系列后果。每个医生可能都发生误诊。问题是什么样的误诊才能够成医疗事故，是责任事故还是技术事故。这里面即使是专业人士也很难一下子搞清楚，而并不是所传的“官官相护“。所以即使成立独立于卫生局之外的独立的医疗事故鉴定委员会，也不可能达到普通患者期待的情况。

比如前几日报导的车祸后去医院就诊，因治疗不及时而失去了双腿。这是责任事故还是技术事故？表面上看的确是因为医生不负责所致，但实际上还是一个技术事故，而且从概率上讲是一次不可避免的技术事故。值班医生对患者的忽视源于对病情的错误判断。而一旦被判定为轻症患者，医生是不可能对其给予更多的重视的。因为在轻症患者的身上花费更多的时间，便意味着对重症患者的忽视，是对重症患者的不负责，从而导致发生事故的机率要大得多。所以几乎所有的临床医生都会在接诊时首先进行轻重程度的判断。这就如同压宝一样，一面的概率是99.9％，另一面的概率是0.1％，你压哪头？但另一面毕竟有0.1％的概率，按医生内部的行话讲，就是摊到谁头上谁倒霉。也就是说，几乎所有的临床医生都对这0.1％（举例说明，非统计数字）采取听之任之的态度。患者听起来可能会感到非常恐怖，但更应感到恐怖的还是临床一线的医生。因为对患者的0.1％概率，对于医生来说可能便意味着1％的可能性落到自己的头上。所以许多医生采取了一走了之的方式。本人便是其中之一。对医疗事故的恐怖、无助及无能为力，迫使笔者也最终痛下决心，离开临床一线，躲到了国外的实验室中。那么，如何解决对这 0.1％的忽视呢？对于这一点，投入与产出是不成正比的。也许为了这0.1％，需要医院再付出100％的努力。而这对于市场化的医院来说是无能为力的。

类似的问题还有一个急诊救治及医疗欠费的问题。现在病人看不起病，其实医院也治不起病。因为一旦发生医疗欠费，其费用均由医院自己承担。所以有些医院规定，谁的病人欠费谁负责还。医生在治疗的同时又成了会计，每天都得算计着患者的钱够不够花。而对于急诊病人，就是医院和医生力所不能及的事情了。谁来为急诊患者付钱？这不是在讨论道德和义务问题，而是一个严重的社会问题。这也是我们的医疗制度的弊端所在。

二、患者方面存在的问题

首先是患者对医生的不信任。由于近期个别医疗事故及药品回扣频繁在媒体曝光，使得公众普遍对医生产生了不信任感。患者一进门，就开始提防着被宰，对医生的话半信半疑。然而，现代医学已经不是药物治疗模式下的传统医学，而是集各种因素为一体的社会心理医学模式。也就是强调社会与心理在疾病的发生、发展及治疗中的作用。这首先就要求一个密切的医患关系。法轮功为什么能够治好一些人的病？这实际上不是法轮功的作用，而是练功者对法轮功的高度信仰所产生的心理治疗作用。相反，如果患者对医生的治疗方案产生怀疑，即使是有效的方案也可能产生无效的结果。

其次，关于消费者问题。人们做为消费者，保护自身权益的意识越来越强了。一个病人，到底是不是消费者呢？

比如说用药问题。在某种药物的应用上，是用还是不用，很难进行抉择的。如果用，很可能被患者控告为滥用药物；如果不用，一旦出事情，则又可能被指控为不及时用药。临床上的通常做法叫试验治疗。这是一种不宜对外公开的治疗方法，但却被每一家医院，每一个大夫所采用。应该说这是符合医学原理的。但一旦涉及到消费法，这则可能成为侵权的典型。

由于现在患者在看病过程中越来越多地使用消法，其直接的副作用就是医生不做为的行为增多。即对患者采取消极的态度。该说的话说出来尽到义务，可说可不说的一些重要的忠告和建议则尽量少说。既然你用法律来对付我，那么我也按规章办事。这是许多医生，尤其是被患者“依法“投诉过的医生们的真实心理想法。

此外，做为消费者的病人，目前的整体素质尚未达到可以自由运用消法的程度。而使用消法的意识却已深入人心，于是常会闹出一些笑话来。如一个医生给一位长痤疮的女士开了一袋灭滴灵药水。不料这位女士随即投诉这位医生乱开药，理由是灭滴灵做为妇科用药，是往阴道里用的药，怎么让她往脸上抹？类似这种一知半解的投诉在医院里每天都会碰上好几例，令人哭笑不得。药物的活用是一个医生的水平的体现，而也许患者往往以说明书中没有说明该用法为由拒绝用药，甚至投诉医生乱开药。

再来看看当前患者的另一种心态。这是笔者所亲身经历的事情，相信每个医生都经历过。在刚毕业时，有一次出门诊，遇到一位病人，其实病情并不严重，不需要什么治疗，休养几天即可。但他对自己的病情很怀疑，所以我花费了很长的时间给他解释，终于说服他不用开药了。但临走时他的一句话几乎令人晕厥。他说，来了一回医院，没有开什么药，这挂号钱不是白花了。你把号退给我吧。

这就是当今患者心理的真实写照，也是中国医疗制度的痼疾所在。忽视人的劳动，忽视技术的价值。

三、医学生的价值

医学生辛辛苦苦5年大学，并不是去开药方的。98年北京市挂号费由5角涨为5元，虽然提高的部分并未给医生本身，但却得到了所有医生的一致支持。原因只有一个，看一个病人太廉价了，体现不出来医生的价值。

1、学习的艰苦。

一个医学生的成才所要付出的代价是巨大的。医学院的学习本身就要比普通院校的学生艰苦得多，而毕业则才是专业学习的开始。一般是要活到老，学到老，永无停歇才能跟上现代医学前进的步伐。

2、职业的高风险。

医生是一个风险极高的行业。由于人是一个复杂的有机体，每个病人的病情都有其自身的特点，医生有时也易做出错误判断。当然，由于许多疾病是误诊不误治，或者是由于更正及时，才没有出现过多的医疗事故。但是这种潜在的巨大的事故风险就如同一把利剑悬在医生们的头上，而医生们的身后则是毫无保障的深渊。如果不尽早建立起医生的保险制度，这座火山早晚是要喷发的。

3、生命的价值。

最能体现医生的价值的是医生所面对的生命的价值。正是因为生命的价值，才使得医生成为万众瞩目的焦点。但目前的情况是人民只强调了生命的价值，而忽视了能够挽救生命的人的价值。由于传统价格体制的的影响，许多人对医疗价格的定位认识不足。打个比方说，如果问，是否愿意拿健康去换100万元，恐怕没有人会愿意的。但在现实生活中，如果要你用1万元去买健康（花钱治病），恐怕也没有人会情愿的。在门诊，经常能看到一些患者为了几十块的治疗费用而吵吵闹闹，认为这钱话得不值得。这实际上是舍本逐末的思维方式。许多人潜意识中认为为看病倾家荡产是残酷的事情；而实际上，健康和生命是倾家荡产所换不来的。所以，为了治病，花费多少钱都是值得的。当然在一个健康的社会里，这些钱是不应当全部由患者自身负担的。但至少在我们的思维中应当建立起这种意识来。

最后需要声明的是，本文虽站在医生的立场，但并非要与广大患者对立。实际上，医生与患者的关系应当亲密无间。我们所要声讨的应当是不合理的医疗制度。正是这种制度，才孕育出如此畸形的如此紧张的医患关系。只要中国的医疗制度不从根本上改革，任何表面的文章都不会取得效果的。最终的结果只能是，老百姓仍没钱看病、或者是花钱看不了病；而医生仍昧着良心去赚钱，结果仍是赚不了多少钱。

年前，国家8部委就联合发布了《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》。但时至今日，卫生行政部门仍然没能拿出具体方案。

卫生部卫生经济研究所所长蔡仁华教授说，酝酿已久的医疗体制改革实施方案之所以难以出台，主要是决策部门受到三大争议的困扰。

医院到底是什么机构

“首先是概念之争。其次是体制之争，机制之争”曾任卫生部政策法规司司长的蔡仁华说，最初，8部委的意见是，将医疗机构分为非营利性和营利性两类管理。如今，又有人提出按公益性与经营性划分。

蔡仁华认为，后一种提法不科学。因为公益性医疗机构也需要经营。这种划分容易让人误解为公益性医院不需要经营、核算。

后一种划分方法主要源自教育部门。教育部门将教育机构分为公益性与经营性，并写进了《民办教育促进法》。卫生部门中，有一种意见是，跟着教育部门走。

蔡仁华认为，“营利、非营利”的划分较科学。

其次是体制之争。按8部委的《指导意见》，政府办的非营利性医疗机构由同级财政给予合理补助，并按扣除财政补助和药品差价收入后的成本制定医疗服务价格；其他非营利性医疗机构不享受政府补助，医疗服务执行政府指导价。卫生、财政等部门加强对非营利性医疗机构的财务监督管理。营利性医疗机构价格放开，自主经营，照章纳税。

记者问：“公私合营的医院该算什么性质？能不能营利？”

蔡仁华说，与国有企业改革不同，医疗机构提供的医疗服务具有一定的“公共产品”性质。国企无论是独资或引进外资、民资，都不影响其对利润的追求。医院则不同，如果政府独资办，肯定不以追求利润为目的；但如果公私合营，这类医院算什么性质，目前尚无答案。

第三大争议是机制之争，即医院内部的补偿机制。

蔡教授说，《指导意见》认为，要实行医药分开核算、分别管理，解决以药养医问题，必须切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系，要在逐步规范财政补助方式和调整医疗服务价格的基础上，把医院的门诊药房改为药品零售企业，独立核算、照章纳税。

蔡教授解释，过去政府容许医院从药品销售的批零差价中提留一定比例的销售收入，以弥补财政投入的不足，即“以药补医”。医院和医生都希望通过多开药来增加收入，但老百姓看病的费用也随之越来越高。

“旧的医院补偿机制要打破，新的机制还没找到。”蔡仁华解释，目前医院的收入主要包括财政补贴、医疗服务收费、药费差价收入三部分。财政补贴只占医院总收入的10%左右，医疗服务的收费较低，收不抵支，劳务亏损。如果现在去掉“以药补医”，医疗服务费又不可能提得太高，如何能解决医院的补偿问题，成为争议的又一个焦点。

看病越来越贵 医院为啥还哭穷

一边是主管部门的实施方案“难产”，另一边是医患纠纷愈演愈烈，看病越来越贵。长期关注卫生经济的北大中国经济研究中心副主任李玲，对目前的状况表示担忧。

据介绍，从上世纪80年代中期开始，随着财政改革的深入，国家大幅削减医疗投入。投入少了，政府自然要给医院政策。

李玲研究后发现，随着政府的放手，医院给自己找到两条主要财路——多卖药、多上高新设备。有的医生和医院尽力诱导患者用价格昂贵的高新仪器诊疗，结果，老百姓看病越来越贵，因病致穷的例子也很多。

李玲教授对此的解释是，一边是主管部门的实施方案“难产”，另一边是医患纠纷愈演愈烈，看病越来越贵。医院管理混乱，包袱太重，冗员太多。

在李玲看来，医疗体制改革不是简单的医院改革，还应该包括医疗保险、药品、医疗器材、公共卫生等，需要综合考虑，同步前进。

“目前政府大力推行的医院改制，感觉像在甩包袱。”李玲说，怎么改制？谁来主管？怎么监管？医疗体制改革何去何从？在这些问题都没有解决的情况下，自然会出现近期被媒体广泛关注的“新兴医院事件”。

据悉，中国医疗体制改革采用的是“美国模式”———市场主导型。这正是李玲所担心的。“美国模式是独一无二的，很难复制。”李玲说，美国人均年医疗费用为5000美元左右，而中国人均GDP才1000美元。即使欧洲许多发达国家也无法达到这个财力，更何况中国。

据介绍，国际上目前主要有两种医疗体制模式。一种是美国的市场主导型，即公立医院和私立医院都在市场上平等竞争，政府除了严格监管外，只负责为穷人、老人医疗买单。李玲说，在医疗这个不完全竞争的市场上，市场主导的结果是，医疗服务越来越好，但医疗价格也越来越高。

另外一种模式是政府主导型，如英国和加拿大。在英国，公立医院由政府全额投入，老百姓看病是免费的。有钱人需要特殊服务，可以到私立医院去。在这种模式下，看病便宜，普及面广，政府投入也较少。美国的医疗费用占GDP的16%左右，而英国仅为7%左右。

面对中国的特殊国情，医疗体制改革何去何从？李玲更看好政府主导型。

国医疗卫生改革是中国经济改革的一部分。目前医疗卫生领域存在的问题不仅仅是卫生领域所特有的，而是中国二十年改革积累起来的许多问题在医疗卫生领域的集中表现。中国卫生体制改革如果还就卫生改卫生，“头痛医头，脚痛医脚”是不能很好解决问题的。我们应该根据我国国情、借鉴国外的经验和教训，构造适应经济发展、满足人民群众需求、兼顾公平与效率、有中国特色的医疗卫生体制。


国际上目前主要有两种医疗卫生体制模式。一种是市场主导型，另一种是政府主导型。美国是全球最市场导向的医疗卫生体制，医疗卫生的供给和需求由市场决定。政府除了严格监管外，还负责为穷人、老人提供医疗保险和公共卫生服务。市场的好处是高效率和能创造无穷尽的、能最大限度满足人们需求的服务项目，但是在医疗服务越来越好的同时，医疗费用也越来越高。特别是美国政府在1965年设立穷人、老人医疗保险以后，更促进了医疗费用的上涨。上世纪70、80年代医疗费上涨的速度均为两位数。2003年，美国的医疗费用占GDP的15％左右，美国人均年医疗费用为5000多美元。美国的医疗卫生投入远高于其他发达国家，但其医疗卫生结果指标，如平均预期寿命、婴儿死亡率均排在发达国家的后列。同时在如此高额投入下，美国仍有4千4百万人口没有医疗保险，占总人口的 20％。政府为穷人和老年人提供的医疗保险也是难以为继。一方面是由政府支付穷人、老人医疗保险，医院和患者均有积极性过度消费医疗服务。医院和医生诱导患者过度消费的事件层出不穷，政府防不胜防。；另一方面由于政府无法控制市场上不断上升的医疗服务的成本和价格，政府的财政负担越来越重。而任何关于穷人、老人医疗保险的改革（增加税收或者减少福利）都会遭到民众的反对，成为最为困扰各界政府的问题之一.

由于政府在穷人和老年人医疗保险的负担过重，政府在控制医疗费用方面采取了各种措施来控制医疗费用的上涨，如1983年美国实行了按病种付费（DRG）制度，即按照疾病种类确定固定的费用，医院根据病人的病症依此标准收费；无论患者住院时间多长，医生都是按照固定费用收费。相对于按服务项目付费，此方法对控制医疗费用有一定的效果。但医疗市场有信息不对称的问题，如果医生有赚钱的激励机制，政府很难控制医生的行为。比方说，一个普通感冒，医生可以说是重感冒，这样“固定”的费用就很难固定了。

医疗卫生的特殊性之一就是在患者和医生医院之间有第三者：医疗保险（政府或商业保险），医疗保险所衍生的道德危险使医院和患者均有过度消费医疗服务的倾向，导致医疗服务的费用不断上升。而医疗市场的竞争是不完全竞争，比方说，病人选医院、选医生等，而医疗保险和信息不对称使患者缺乏搜寻最低价格的意愿与能力，病人看病只从医院的知名度考虑问题，到名院，看名医。在这种情况下，各个医院都竞相引进好医生、引进好设备，其最终的结果是医院服务量的扩张与整体医疗费用的上升，造成医疗体系资源配置的无效率，形成社会浪费。到了90年代，美国所倡导的管理保健制度是一个创新的医疗制度。管理保健把医疗保险和医疗服务的功能结合起来。管理保健就相当于保险公司和医院医生的选择性合约：保险公司将一定数量的参保者包给某医院或医疗集团，参保者的医疗费用超过约定的数额，由医院自己承担；数额没用完，医院保留余额。其机制是节支收益，医院节约的越多结余的就越多；弊端是医院为了省钱，可能会抑制病人的合理需求，该做的检查也不做了，该开的药也不开了。管理保健制度是支付者主导的竞争：病人把权力交给其选择的保险公司了，委托保险公司与医院签定合同。保险公司有更多的网络、更多的信息，在与医院的谈判中比病人拥有更大的筹码。这种竞争确实有效，它控制了医疗成本。这种制度带来的结果是每个医院竞相压低成本，因为只有压低成本，医院才可能生存。所以管理保健制度很有效地控制了医疗费用的上涨，而且医院的效率也提高了。但是我们国家现在不具备实行这种模式，因为我们的医疗保险覆盖率只有20％左右。

由政府主导模式，如英国和加拿大。英国是全民医疗服务体系，公立医院由政府全额投入，老百姓看病是免费的。有钱人需要特殊服务，可以到私立医院去。英国国家医疗服务体系（NHS）总目标是结合市场和政府干预两者的优点，使国家医疗服务体系既有政府干预的公平性和成本可控性，又具有市场的高效性和灵敏性的制度，在这种模式下，英国实现了全民免费医疗，普及面广，费用也较低。美国的医疗费用占GDP的15％左右，而英国仅为7％左右，只有美国的一半。英国政府医院之间形成了一个内部市场，国家可以对这个内部市场进行宏观调控。从事社区卫生服务的全科医师是这个市场中的关键人物。全科医师的报酬按照其服务的人口数量按人头定额预付。全科医师吸引的服务人口数量越多，费用控制的约好，其收入就越高；医院在给病人治疗前需要和病人注册的全科医师协商，医院的治疗方案需要征得全科医师的同意,没有全科医师的同意，医院治疗的费用不能到卫生局报销。如果全科医师不能够认真地和医院的专科医师讨价还价节省医疗经费，那么卫生局也就不会继续聘用他。全科医师承担起医疗质量顾问和费用的守门人的责任，这种方式可以比较有效地控制费用。

英国的这种模式在我国香港地区运用得比较好。香港的医院主要都是政府的，政府承担了95%以上的专科和住院诊疗。医院管理的职责由政府委派的医院管理局来担任。医管局是一个独立机构，医院管理局推行以病人为本的服务，引进现代管理技术，采用绩效评估、成本会计、统一临床记录等管理信息系统，在医院建立了公司治理的结构。

香港的普通门诊体系是完全市场化的，由千千万万个小诊所组成，有的诊所的面积只有几平方米。但门诊看病很便宜，连医带药平均150块钱（香港人均收入是国内20倍以上），小病在门诊就可以完全解决了。门诊为什么这么便宜呢？因为门诊与门诊之间是一个充分竞争的市场，竞争的结果是低价。病人必须先到这些门诊去看病，门诊看不了了，才能转诊看专科或住院。这时门诊就起到了一个守门人的作用，有效地控制了医疗费用的上涨，香港的医疗卫生系统以其低成本、高效益见称。

中国的医疗卫生曾经创造过辉煌的历史，新中国成立之后的医疗卫生发展被全世界公认是一个非常成功的典范。新中国成立之前，平均预期寿命只有35岁，婴儿死亡率达200‰，到七十年代末已经分别上升至68岁和降到41‰。这奇迹是政府主导医疗卫生事业取得的。当时卫生资源非常缺乏，政府将医疗卫生工作的重点放在预防和消除传染病等基本公共卫生服务方面，在全国范围开展爱国卫生运动，以“预防为主”和“把医疗卫生工作的重点放到农村去”。同时采用低成本的医疗服务体制，在城镇逐步建立了公费医疗和劳保医疗制度，医院由政府和企业举办；在农村推广以集体经济为基础的农村合作医疗，从而使得在经济发展水平不高的条件下保证大部分人享有基本医疗卫生服务。

改革开放以来，中国的经济创造了连续高速增长二十多年的“经济奇迹”，但是经济增长并没有直接带来医疗卫生的发展和人们健康水平的提高，虽然卫生总费用、人均卫生总费用都有非常明显的增长。医疗卫生领域存在很大的问题。从上世纪八十年代开始解决“三难（看病难、住院难、手术难）”现象，到九十年代以后将医疗卫生事业逐渐推向市场，进行了一系列的改革，可是医疗卫生仍然是老百姓最不满意的部门之一，医疗费用、服务态度、医患关系等都是媒体上曝光的热点；而医院和医生也同样有屈要申，高风险工作的收入和保障问题、医生“红包”问题、“走穴”问题以及医院产权等一直争论不休；作为政府，也并没有坐视不理，只是出台的改革措施和政策似乎见效并不佳，甚至一些解决问题的方法却带来更多的问题。SARS的侵袭暴露了中国医疗卫生领域问题的严峻性。世界卫生组织 2000年对全球191个成员国的卫生总体绩效进行了排序，中国被排在144位。从1978年到2001年，平均预期寿命仅增加了3岁。为什么投入增加了，医疗卫生的绩效反而下降了？

主要原因是“政府失职”和“市场失灵”。八十年代以后，政府对医疗卫生的重视和投入减少，卫生事业费占国家财政支出的比重不断下降，七五期间占 2.53%，八五期间占2.37%，九五期间占1.98%，十五期间仅占1.66%。在目前，中国卫生事业费主要来自地方财政，而不是中央财政。例如， 2001年全国卫生事业费总额为546亿元，其中中央部分只有35.43亿元，占总额的6.5%。其余510亿多元来自各省地方财政。这种格局就决定了各省人均卫生事业费的高低取决于其财政实力以及对医疗卫生的重视程度。在实际工作中，各级政府过分追求经济增长率、GDP 和财政收入增长等指标，并将此纳入干部政绩、升迁等考核范围，而涉及民众福祉有关的社会指标，如教育、生态环境、就业、职工权益、公共卫生等却被淡化。即使在美国这样一个非常市场化的医疗体系下，政府支出占卫生总费用的比重也在逐年上升，而私人支出占卫生总费用的比重在下降。1970年，美国私人支出占卫生总费用的62.1%，而政府支出占卫生总费用的37.8 %。而2002年政府支出占卫生总费用的比重上升到54.1%，私人支出占45.9%。

在原来的体制下，医院基本上是由国家全额拨款，医生拿固定的高于普通职工的工资，没有任何经济利益和积极性去开大处方、多做检查、多收费用。但是改革开放以后，国家对医院的投入越来越少，特别是八十年代以后，国家只是给医院政策，医院自负盈亏，财政经常性补偿只能勉强维持医疗机构的人头开支。医院逐步被推向市场.但是配套的机制没有建立和完善，医院要生存和发展,就必须依靠医疗服务收入和销售药品的加成收入。而长期以来，医疗服务实行低于成本的政府定价政策, 医院要维持运行，就趋向于开大处方，让病人多住院，多接受高新设备检查，开展新特项目，这种激励机制导致过度用药、过度服务、过度检查，造成卫生资源的巨大浪费。经济效益的推进使医疗卫生资源的分配和分布畸形发展，医疗卫生工作实际的重点从农村移向城市、从“重预防”移向“重医疗”，从低成本移向高科技－高成本.

那么我们如何解决医疗卫生领域的问题？首先，我们应该有明确的目标。改革开发，经济改革的最终目的是为了提高人们生活水平，让人们活的更健康、更长久、更幸福。医疗卫生、健康与经济发展是息息相关。良好的医疗卫生体制能有效地提高人民健康水平，健康的劳动力能促进经济发展，经济发展又能进一步改善医疗卫生和人民健康。医疗卫生指标应该是评价社会发展进步的综合指标中最重要的指标。只有把医疗卫生的改革和发展纳入到整个社会经济改革和发展的大框架内，才能保证医疗卫生改革的真正落实。

就我们目前的经济发展水平，我们应采用何种医疗卫生体制？由政府主导模式下，英国的医疗费用占GDP的7％左右，只有美国的一半，我国香港特区和台湾省均是由政府主导的全民医疗服务和全民健康保险体系，他们则以5％左右的GDP 实现了全民医疗和全民健康保险，为老百姓提供了医疗卫生的安全网。而我国卫生总费用占GDP 的比重近5.4％，但只覆盖了20％的人口，而且患者共付的比例相当高。资源配置不合理，卫生投入效率低下，医疗存在很大的浪费，我们医疗体制的在效率和公平上都存在很大问题。

中国应采用政府主导型的医疗体制。第一，政府应将医疗卫生改革放在整个经济发展的大背景下设计方案。医疗卫生不仅仅是满足人民需求，提高人民健康，它对社会稳定、对经济发展都有很重大的影响。经济学诺贝尔奖得主福格尔教授不久前访问北大中国经济研究中心时就表示：美国下一个支柱产业是医疗卫生以及与其相关联的行业。中国经济发展也应迎头赶上世界发展潮流。利用大国优势，医疗卫生以及与其相关联的生命科学、医药、医疗器材应该成为经济发展的增长点，政府的主导作用是至关重要的。第二，我们国家过去政府主导医疗卫生的经验以及其他国家的经验也证明：由国家主导的医疗卫生体制在公平和效率的平衡上要比由市场主导的体制好。美国以市场为主导的医疗制度确实提供了优质的服务，但医疗费用一路上升，政府、企业和个人都不堪重负，怨声载道。而英国、加拿大等以政府为主导的医疗体制虽然效率和服务不如美国，但资源的有效利用、公平上远胜美国，老百姓的满意度也远高于美国。我国人均GDP仅1000美元左右，不具备实行美国模式的经济基础。第三，医疗卫生改革要考虑医疗卫生的特殊性，由于信息不对称、医生诱导需求、垄断等产生市场失灵，因而在医疗卫生领域引入市场机制不能简单照搬其他行业的做法。据国外研究结果，营利医院和非营利医院之间不存在显著的效率差异；不同所有权医院的行为，相似之处远多于相异处；市场竞争力量对医院经营绩效的影响，远较所有权的差异更为重要。医院市场竞争是否能降低医疗费用呢？国外研究发现：患者主导竞争的环境下，因为患者缺乏搜寻最低价格的意愿与能力，医院之间竞争方式以非价格的方式为主。医院为了吸引医生和病人的就倾向于多提供可以提高医院品牌的各项设备。而医院多提供设备所增加的成本，在以成本为支付基础的制度下，则转嫁给保险者或病人负担。我国近年来医院的行为与此十分相象，目前医院所选择的药品、器材和设备超过社会的最适值是“看病贵” 的原因之一。

但是，政府起主导作用并不是说忽视市场的作用，国外的历史经验教训也说明了市场机制在医疗卫生领域中的作用，比如英国就引入了公立医院内部市场竞争机制。当前来说，有四个方面急需加强市场机制的作用。第一，公立医院的管理。随着整体经济环境的日益市场化，公立医院最好能够实行真正的公司化操作，院长的任命制度、医务人员的激励机制、医院成本管理等方面都有待借鉴企业运作的经验。第二，医生人力资源流动。一个好的医疗系统必须具备选优汰劣的机制和能力，否则无法保证医院持续的朝好的方向发展。这就要求建立医务人员人力资源流动的平台，也就是医务人员人才市场来解决那些制约医院发展的人事问题。第三，医疗保险的市场机制。前面对国外一些情况的介绍中已经提到医疗保险在控制医疗费用方面也起着相当大的作用，而目前我国最主要的医疗保险方——政府社保部门没能有效地利用市场激励机制控制医疗费用，并扩大医疗覆盖面和参保人的受益。美国管理保健的经验值得我们社保部门借鉴。第四，医药和医疗器材市场的竞争和监管。医药和医疗器材的价格“虚高”是“看病贵”的主要原因之一。我们应该利用市场的竞争机制和加强政府监管控制医药和医疗器材的价格，医药和医疗器材的国产化是降低医疗费用的有效途径。在我们目前的经济发展水平，低成本（医疗服务、药品和器材）的医疗卫生体制是保证医疗卫生体制可持续性发展的关键。


前面我比较了中美之间医生薪水，现在我想在其他方面作一些比较。


　　首先，我们来看美国医学生的数量。美国每年毕业医学生（包括MD, DO）大概在16，000到20，000人之间。但是美国每年提供的住院医生职位大约是24,000到26，000左右。美国本土，领地和加拿大的医学毕业生基本上是保障进入住院医生的。剩下的职位就给全世界各地的医学毕业生了。为什么美国自己不完全提供足够的医学毕业生呢？其实说到底了，一方面是显示美国吸引全世界的优秀
人才，同时美国也为培养人才省了不少钱，另一方面是这些FMG作为调节市场的
砝码，医生缺少时，一下子培养不出足够的医生，就多收些FMG。市场趋向饱和
时，就少收一些FMG。另外就是还有一种涵义，就是用这些FMG去刺激美国医学生
---瞧，你如果不努力，你的位子很可能就会被FMG占领，因为FMG很能吃苦，有
些AMG不愿意去干的专业就用FMG去代替。比如麻醉专业，在90年代因为职位少，
工资偏低，很少AMG愿意做，每年收进去的住院医生只有40%左右，大部分的职位
就留给FMG去了，所以你看今天的麻醉科很大一部分是FMG。到了今天，因为麻醉
医生的待遇增加，加上很多美国医学生除了挣钱以外，lifestyle 也是选择专业
的主要考虑，所以FMG想进麻醉科已经很不容易了。

　　美国招收多少医学生，提供多少住院医生位置，都是根据本行业的就业市场
来定的，就是说，如果就业市场不景气，情愿招收少些学生，甚至关闭学校。这
几年因为牙医过剩，不是关闭了几家牙医学校吗？

　　另外，美国考虑就业市场的时候，不光是考虑有个职业，还考虑到这个职业
的收入，保障每个进入这个行业的人都有基本的收入。就是说，按人口和医生的
比例来考虑，不会让这个医生连基本数量的病人都没有。当然，病人多少不同的
医生之间就有差距了。我下面再谈。

　　回过头看看中国医学生的招生。

　　就从文革结束谈起。

　　文革刚刚结束的时候，其他的医学院我不清楚，但是比较大的医学院，比如
北京医学院，上海第一，第2医学院，中山医，四川医学院，武汉医学院，湖南
医学院，白医大，中国医大等招生一般是300到400人（医学系）。到90年代中期
的时候，我曾经看到过一份日本人做的比较，当时中国医生的绝对数量已经是世
界第一，平均每十万人口占的医生比例也是在发达国家之列（具体数字我记不清
了）。可是到了90年代末和近几年，医学院还在不断地扩招，不少医学院已经突
破千人了，还有一些另外招麻醉，放射，儿科专业的。有一次我原来读书的医学
院院长来美国，我问他，为什么招这么多学生，你瞧他怎么说的？“如果上面放
开给我招生，以我校的名誉，我招2千都没有问题！学生越多，学校挣钱越多。”
哇！一个医生说出这样的话，差一点没把我吓晕！医学生数量上去了，就业市场
却增加不多，结局是什么？现在应该已经开始表露出来了吧。

　　当一个行业供远远大于求的时候，你还能指望你这个行业能挣大钱？有一份
工作就不错了！

　　大家不妨看看现在毕业的医学生就业的难度，很多医院不要本科，不要没有
本地户口的，不要女生，不要.........，就算是开恩接受了，试用期1年，或者说
算是合同工，而且使用期不算正式职工，没有这个待遇那个待遇的，不调户口等
等。可怜哪！可是这能怪谁？现在的医学院领导大部分都是医生出身，难道他不
知道后果吗？这是自己贬低自己，能怪别人吗？多年的媳妇熬成了婆，他们是怎
么想的？你最好问问他们吧！

　　好了，我们再看看美国的医生是如何分工的。

　　美国的住院医生毕业后的出路不外是几种：

　　Solo practice
　　Group practice, 先当几年employee, 再成为partner.
　　Hospitalist
　　Government job
　　Military
　　Industry

　　先看看solo practice,换句话说，就是一个人开诊所。好处在于你就是你自
己的老板，挣钱多少就看你自己的了。干好了，收入就高，干不好，赔本，如果
倒霉了，破产，关门大吉。有人说，怎么会赔本，破产？你没有病人，你靠什么
去支付房租，水电，煤气，员工工资，student loan，家人的吃饭，医疗保险，
开业的成本？如果你被起诉，要赔偿大笔钱，你不破产怎么办？

　　Solo practice 最不好的地方是没有人帮你，你的病人半夜住院了，医院首
先是打电话给你，告诉你的病人住院了，你有什么要交待的，要不要来看看。为
什么美国皮肤科医生那么难进？是他的薪水高吗？不是，是因为她有个好的
lifestyle. 你什么时候见到皮肤科半夜叫急诊的？极少吧。

　　如果你想度假，你得想一想你的病人在你度假期间生病找你怎么办？当然，
病人可以找其他医生，但是很可能你就永远失去这个病人，你就失去可能的经济
来源。你得找其他医生在你不在诊所期间cover（代看）你的病人，那你就得付
出更高的报酬。

　　想加入一个group吗?可以啊，但是首先这个group有足够的病人来源，忙不
过来了，或者有人退休了，找人吧。可是人家已经经营了那么多年，不能让你一
来就和其他医生一样分红吧？先做几年employee吧。这几年也是被剥削的，赃活
累活你先干吧。

　　最省事的是一头扎进医院当hospitalist，就在这医院干了！不担忧破产，
多省事。你如果这么想，错了，回头我再说。

　　其他的中国没有，或者说不是主要的去向，不谈了。

　　先谈谈美国的医疗体制。

　　美国人看病，都要先看自己的家庭医生，就是我说的primary care
physician,包括family practice, general internal medicine, pediatrics。
如果你的家庭医生觉得他处理不了，他会将你转去相应的专科医生那里，如果你
需要住院，他会介绍你进入相应的医院。所以专科医生要开自己的诊所很不容易，
一个专科医生必须要有至少7，8个家庭医生支持。家庭医生的收费比专科医生低，
当然了，不然专科医生为什么多学几年？由于有保险公司把关，同一种病，在不
同的家庭医生看是收费一样的。专科医生也是，比如说你做个胃镜，任何一个专
科医生做都是同样的钱，不会说你资格老的医生就能多收费。那名牌医生凭什么
多挣钱？我下面再谈。

　　在大多数情况下，一般的疾病，家庭医生都可以对付，家庭医生能够处理的
病人如果要转去看专科医生，保险公司会调查，如果是家庭医生滥用，那么很可
能这家保险公司会取消和这个家庭医生的合约，这个家庭医生就会失去这家保险
公司的病人。但是有正当理由的，家庭医生还是愿意给专科医生看看，这样也有
人帮助负担风险。比如，你被家庭医生发现有高血压了，他会介绍你去看心血管
专科，定下一个治疗方案，以后你如果没有什么大的变化，就会一直在家庭医生
那里看。没有家庭医生的转诊介绍，保险公司不会支付病人专科医生的费用（当
然，有些公司对某些专科，比如妇产科，是允许病人在没有家庭医生的转诊介绍
就去看的）。

　　这样，其实在病人，家庭医生，专科医生，保险公司，医院之间是互相联系，
互相制约的。

　　病人可以挑选自己喜欢的家庭医生，如果不喜欢这个家庭医生，通知保险公
司，换另外一个。反过来，家庭医生也可以挑选病人，我不喜欢这种病人，我可
以不看（家庭医生一般不看急诊），我不喜欢这家保险公司（比如因为报酬太
低），我就不接受这家保险公司的病人。可是医生太挑剔，你的病人来源就少，
很可能你挣不到钱。但是大部分病人轻易不换家庭医生，因为他对你的病情比较
了解，很多人一家人都是一个家庭医生。而家庭医生也轻易不换地方，因为建立
一个稳定的病人来源很不容易。所以某一个医生在一个社区时间长了，很可能大
部分居民都认识他，是他的病人。

　　这是一种相互制约。这个病人太过挑剔，有可能找不到家庭医生看病，这个
家庭医生态度不好或者医术不好，有可能没有足够的病人，就挣不到钱。

　　家庭医生和专科医生之间也是互相制约。比如，病人在那个专科医生那里由
于医生态度或者医疗水平而的不到满意的治疗，下次他的家庭医生就会介绍病人
到另外的专科医生。

　　医生和医院也是相互制约。病人满意哪家医院，下次他的家庭医生就会继续
介绍病人到那家医院。

　　这还用得着我们的政府来评价医生，医院的服务态度，医疗水平吗？病人心
中清楚得很！

　　当然，很多地区每年都有一些机构，或者是杂志让病人，医生，保险公司评
选本地区的优秀医生。得到这一荣誉就表示你得到病人和同行的认可，你的病人
来源就多，你就财源滚滚来了。

　　保险公司和医生，医院之间也是相互制约。保险公司是尽量挑医生和医院收
费的不合理，尽量少付钱给医生和医院。医生和医院也尽量在合理的范围内多收
费，大家斗智斗勇。这就是有规矩的游戏。大家可以尽量的利用游戏规则，但是
你不能破坏规则。

　　由于医生和医院是和保险公司打交道，病人就不必像中国那样拿着发票到保
险公司或者是公医办，或者是单位去求爷爷求奶奶的。

　　现在看看中国的情况吧。

　　从学校一毕业就进入医院某一个专科（前面找不到工作的就不算了）。举个
例子，进入内科。大的医院，可能在开始3年在各个专业轮，然后定某一个专业，
比如消化专科。这时候就是专科医生了，可以看专科门诊了。有的医院没有轮科
制度，进去就是专科医生。到现在为止，中国还没有类似美国的各个专业的
Board考试和认证，所以也有从某一个专业空降到另外一个专业的，甚至去另外
一个专业去当主任的。

　　按现行规定，毕业5年可以晋升主治医生或者讲师，再5年副主任医师或者是
副教授，然后是正高。大医院里副高，中小医院主治以上就可以独立山头，在病
房里有自己的病床，独立一个小组，手底下有人使唤了。

　　病人没有自己的家庭医生，病人可以任意看某一个专科医生。而且专科医生
之间还分住院医生，主治医生，副高，正高。挂号费不一样。看起来很合理，其
实这样是医生自己贬低自己。病人之所以来看专科，就是因为她认为只有这个专
科医生才能看好他的病。按道理来说，应该是该专科的所有医生都可以胜任本专
科疾病的诊疗才算是本专科的医生，个别特别疑难的病例外。可是这个专科医生
之间还分369等，到底哪个医生可以看好我的病？如果挂号是敞开的，病人当然
是选择职称最高的了，因为挂号费不外乎就差那么一点嘛。瞧，职称上不去的医
生委屈了吧。但是职称高的不满意了，你看，病人都喜欢挂我的号，你得提高收
费，拉大档次，或者是限制挂号。好了，高级职称的满意了，可低职称的不满意
了，特别是年资都一样职称不一样的：都是看的一样的病，都是用同样的药，看
同样的数量，你凭什么比我收入高？久而久之，病人只信任有高级职称的医生，
其他中低级的都是垃圾。这不是自己贬低自己吗？只不过是现在有高级职称的我
贬低过去没有高级职称的我。

　　回过头看看现在的高级职称评选，不是根据你受病人的欢迎程度，你的医疗
水平（正常情况下这两者应该是相关的），你给医院带来的效益等来评比，而是
你的论文，研究基金的多少。所谓的临床考核不外乎是某一个操作，或者某一个
病例，有几个是不及格的？而且论文的发表，基金的获得，有很多的诀窍。后面
再谈。

　　所以，得到高级职称并不等于实际医疗水平比别人高。但是病人怎么了解？
大部分是从医院的宣传栏里。宣传的东西，大家应该很熟悉了。但是，职称确实
带来很多的实惠啊，大家只好拼命地去争了。就和那位35岁升正高的医生一样，
医生和医院同时受惠，晋升了正高，可以不写病例了，可以不值夜班了或者是在
家里值班了，屁股后面有一大班人跟着了，威风凛凛了。医院的档次也上去了，
收费也可以增加了。30来40岁就晋升高级职称已经是相当普遍了，现在很多医院
病房里面高级职称的人比初级职称的人还多，医生值夜班本来是医生的职责，可
是大部分的高级职称医生都不值夜班（大家可以看看Aaron的高论看看我说的是
不是事实：《希望有更多的人理解我们——一个33岁副高职称医生的感受》
(XYS20050624)），怪事不？值夜班的人少了，怎么办？你总不能让一个高级职
称的人当光杆司令吧？只好一是招新人，二是招研究生，三是招进修医生。可是
人多了，如果利润没有上去，效益自然就下来，高级职称的当然首先得维护自己
的利益，高级职称的利益得到维护了，初级职称的利益当然就得不到维护了，可
是这不都是医生自己贬低自己吗？只不过是现在有高级职称的我贬低过去没有高
级职称的我。你能怪谁？大家都想增加利润，可是床位没有办法增多，那就只好
在每个病人身上想办法多收点了。

　　下面有人说，“病人对医生应该存在绝对的信任，这样才能获得最大的医疗
结果。”那么，病人凭什么对你绝对的信任？应该是医生首先让病人觉得你值得
他信任吧？那么病人从什么地方可以了解到你是值得他信任的呢？从医院的宣传
栏里？从你的职称牌？还是从在你那里诊疗过的病人口里？中国和美国不同，没
有相互制约的机制，也没有正常的反馈途径，基本上没有办法了解这个医生如何。
所以，当某人生了病，第一件事是找熟人，送礼，让熟人介绍医生，这当中如果
拐了多少湾，消息来源的正确性多少就很难判断了，在现在这样的社会环境下，
你让病人怎么对医生绝对信任？所以，中国应该建立美国这样的家庭医生制度。
可是，现在在中国一提到家庭医生，就好像下三烂似的，包括很多医生自己，总
觉得家庭医生和自己不是一个队伍，很幸运没有沦落为家庭医生。如果本行业的
人都看不起本行业的人，别人又会看得起你吗？其实大部分的医疗诊治一般的医
生都可以胜任了。看看美国的家庭医生，正是他们让病人了解我们，我们做专科
医生的都要讨好他们，不然谁给你介绍病人？同时，他们也分担了我们很大的负
担。

　　好了，前面有人说，中国的医生有收益的指标，达不到指标就扣奖金，而美
国医生没有这样的负担。

　　我告诉你，你错了！美国的医生同样有收益指标，不过不是中国那样的算法
而已。自己开业的我前面谈过了，在医院做employee的，首先是医院有这么多病
人，需要多一个医生才雇用你，如果你不能保持有一定的病人量，医院有什么理
由还留你在这里？没听过医生被解雇的？多了，因为医院里的医生本来就不多，
解雇了也是不声不响的，再说了，医生行业由于供求基本平衡，在这个医院被解
雇了很快能找到另一份工作，但是，我前面所提到的，在新的地方重新建立你的
病源很不容易啊。

　　好了，我们看看美国的医生如何多挣钱。

　　先看看门诊。

　　任何一个行业要生存下去，首要的就是挣钱。医疗行业也是。

　　我前面说了，同一种病或者是同样一台手术，保险公司给医生的钱是一样的，
那么，任何医生想要赚多点钱，就必须多看病人和延长工作时间。多看病人不免
减少对每个病人的诊疗时间，但是如果你对病人的时间太短，让病人觉得你对他
不负责，你很可能就失去这个病人。竞争是很剧烈的。所以，你必须在两者之间
找到比较好的平衡方法。所以不可能无限地增加病人数量。做一些操作也是增加
收入的办法，但是也不是那么容易的，而且保险公司盯着哪。

　　对住院病人，医生的诊金和住院费用是两回事，医生主要是吸引病人入院，
主治医生定好治疗方案后由住院医生管，对内科医生来说，很少医生是整天在病
房而不出去门诊的。外科医生要增加收入，主要还是靠增加手术数量，这样不免
就必须增加工作时间。2003年美国外科医生的平均每周工作时间是55小时，内科
也是50多个小时。

　　医院要请医生，首先要考虑你能不能带来利润，也就是能不能带来病人。如
果你有大批的病人，每天都看不完，医院肯定待你上宾，给你合理的薪水。不过
这样的大牛多数有自己的诊所，然后在医院兼职。

　　那么那些名牌医生怎样比一般医生多挣钱？其实名牌医生因为信誉好，病人
多，就已经比别人挣得多了，如果他真的太牛，他还可以请多几个医生，或者是
医生助理，这样他的利用率高了，收入也高了。但是你必须在数量和质量上找到
平衡，否则病人照样离开你。所以，越是名牌的医生工作时间越长。

　　还有些更牛的大牌医生，比如在好莱坞附近有些整形外科医生，不收保险，
只收自费病人，当然，费用远远比保险公司的高多了。但是你得是有那么大的名
气，能够不收保险也有足够的病人。

　　美国医生基本上不会收受病人的钱财，顶多是节日一张贺卡。让病人请吃饭？
不敢。药物回扣？拿不到，因为美国医生不卖药。那么药厂代表有看医生吗？有，
也有送样品的，这些样品往往都标有非卖品，希望医生多开他们的药物。医生大
多数情况下是送给病人了。比如你刚好需要这种药，医生手里有样品，顺手就给
你了，病人省了钱，厂家又卖了广告。厂家赞助医生旅游？其本没有。State
Board of Medicine不是用来评选名医，评选先进分子的，他们除了管发行医执
照以外，就是监督医生有无违反规定的行为，小心他调销你的行医执照！

　　回头看看中国的情况。

　　很多医院规定医生要完成经济指标。这想法没有错啊，美国也有类似的要求
嘛，否则医院不成了养老院了？

　　可是这想法到实施的时候就走样了。我一直想不通医院是如何进行成本核算
的，因为我从来没有见到过医院发表经济收益报告。中国的医院一直到现在仍然
是香饽饽，因为不管怎样，经济效益虽然不能说一流，但起码也是当地的平均水
平以上啊，因此，没有本事但是有后台的人，往往就想到了医院。这样往往是非
医疗人员比医疗人员多。奖金制度是中国的特色，工资是有差别，但是那差别才
是多少啊？经过奖金的分配，医生和工会干部的收入就差不多了。可是医院的院
长绝大部分也是医生出身啊，他怎么想的？你最好问他吧。既然是医生，本文当
然得把他包括进去。建议中国的医生推翻奖金制度，明明就是工资的一部分，还
非得用奖金这样的遮丑布挡着。不过奖金制度没有了，领导用什么去卡人啊？不
行吧。但是非医疗人员占用大量的工资额，你医生怎么长工资啊？如果不延长工
作时间，看病人，多做手术，那只好多收病人的钱了。

　　那就收吧，这样一来，虽然很多收费有物价局规定了，但是我打擦边球，空
调费等各种名目的额外收费就出台了。医生说，我没有办法啊。对，我很同情。
但是除了多收病人的钱以外就没有其它办法了？

　　少些为了回扣胡乱买些效益很低的仪器，提高现有仪器的效率，少一些公费
旅游，不也可以省钱吗?

　　有人说，现在的医院是靠自己挣钱养活自己了，小周医生说(XYS20050622),
“中国的医疗收费制度是按建国初期就定下的方针，主要面对广大人民. 要让人
民都看得起病。所以长期医疗服务低于成本。这个制度本身是不错的，应该让穷
人也有得到救助的权利。但是，随着目前生活水平的提高，已经和目前的形势不
相适应了。” 我想问问是怎么的和目前的形势不相适应了？是你付出的代价比
50年代的医生大了？还是因为你工资和当地平均居民收入的差距不够大了？所以
需要灰色收入来补充？且不说医疗收费调整过多少次，大家不要忘记了，中国到
现在为止，公立医院还是有国家投资的，虽然不是全部，但是至少还是有吧？至
少你工资的一部分仍然是由国家财政拨下来的吧？看看北医有多少国家投资？你
可以说，北医没有代表性，对，我同意，可是北医也是属于医疗界吧？

　　我同意，中国的医疗环境确实不好。

　　可是，既然医疗环境不好，作为医务人员主力的医生应该更努力的去维护现
有的好环境，改善不好的环境吧？可是看看以下医生们的作为，你是在努力建立，
或者说，维护好的环境吗？

　　为人诟病的红包问题，应该是中国医生的毒瘤。你想让病人对你“绝对的信
任”？开玩笑吧，我在生病的时候，或者是我的亲人在经受痛苦的时候，我已经
为你的劳动付出了规定的报酬，你却趁火打劫，索要红包，你让我信任你？

　　我相信很多医生是不主动收红包的，大多数往往是羞羞答答，装模作样的推
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